9月13日，廣東省應(yīng)急管理廳發(fā)布《深圳市寶安區(qū)聯(lián)昇線路科技有限公司“12·25”較大中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告》。

2022年12月25日15時(shí)20分許，深圳市寶安區(qū)聯(lián)昇線路科技有限公司廢水處理站發(fā)生較大中毒窒息事故，造成4人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失894.10萬元。

報(bào)告指出，經(jīng)廣東省政府事故調(diào)查組認(rèn)定，深圳市寶安區(qū)聯(lián)昇線路科技有限公司“12·25”較大中毒窒息事故是一起企業(yè)在廢水處理站生化池升級(jí)改造期間，企業(yè)不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，作業(yè)環(huán)境硫化氫氣體濃度嚴(yán)重超標(biāo)，未采取有效的安全防范措施，盲目組織施救，相關(guān)部門監(jiān)管執(zhí)法“寬松軟虛”，地方黨委、政府失管失察，致使重大風(fēng)險(xiǎn)隱患未引起足夠重視而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故調(diào)查組查明，事故直接原因是廢水處理站的3號(hào)好氧池清淤過程中，硫化氫在有限空間內(nèi)持續(xù)快速釋放，達(dá)到可立即威脅生命和健康濃度，加之作業(yè)單位及作業(yè)人員未開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)并未采取有效管控措施，導(dǎo)致事故發(fā)生；先期施救人員未采取正確的安全防護(hù)措施而盲目施救，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

3#好氧池現(xiàn)場(chǎng)示意圖

事故直接原因是：

廢水處理站的3號(hào)好氧池清淤過程中，硫化氫在有限空間內(nèi)持續(xù)快速釋放，達(dá)到可立即威脅生命和健康濃度，加之作業(yè)單位及作業(yè)人員未開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)并未采取有效管控措施，導(dǎo)致事故發(fā)生；先期施救人員未采取正確的安全防護(hù)措施而盲目施救，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

事故暴露的主要問題是：

廢水處理站生化池清理工程作業(yè)單位——深圳市華鑫達(dá)環(huán)?？萍加邢薰?/span>

安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)

未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度

未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)人員開展有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)

未提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的有限空間作業(yè)呼吸防護(hù)用品

在已出現(xiàn)硫化氫濃度超標(biāo)的事故預(yù)兆的情況下，未引起足夠重視并采取有效措施消除事故隱患

未制定有限空間作業(yè)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案或現(xiàn)場(chǎng)處置方案

未完備配備應(yīng)急救援設(shè)備設(shè)施

現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援處置不當(dāng)?shù)?/span>

廢水處理站生化池升級(jí)改造實(shí)施主體單位、廢水處理站生化池有限空間清理工程發(fā)包單位——深圳市眾禹環(huán)?？萍加邢薰?/span>

安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)

安全生產(chǎn)管理制度不健全，安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制和監(jiān)督考核制度、特種作業(yè)和危險(xiǎn)作業(yè)管理制度等缺失

未認(rèn)真落實(shí)已制定的事故隱患排查治理制度

未與華鑫達(dá)環(huán)保公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或在合同中約定各自的安全生產(chǎn)職責(zé)

未制定有限空間作業(yè)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案或現(xiàn)場(chǎng)處置方案等

廢水處理站產(chǎn)權(quán)單位——深圳市聯(lián)昇線路科技有限公司

統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理安全生產(chǎn)責(zé)任履行不到位

未與眾禹環(huán)保公司簽訂安全管理協(xié)議或在合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)

在現(xiàn)場(chǎng)安全檢查時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)華鑫達(dá)環(huán)保公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)存在的安全問題并督促整改等

事故還暴露出有關(guān)地方政府及其相關(guān)職能部門存在的一些問題：

深圳市寶安區(qū)沙井街道辦事處

對(duì)轄區(qū)電鍍企業(yè)及高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)企業(yè)安全監(jiān)管工作重要性認(rèn)識(shí)不足

落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)防控和安全隱患整治不到位

未有效督促涉事企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

深圳市生態(tài)環(huán)境局寶安管理局

對(duì)《安全生產(chǎn)法》“三管三必須”的要求認(rèn)識(shí)不到位

對(duì)眾禹環(huán)保公司和華鑫達(dá)環(huán)保公司等環(huán)境污染第三方治理企業(yè)安全監(jiān)管缺失，其沙井所對(duì)注冊(cè)地及主要經(jīng)營場(chǎng)所均在沙井街道的眾禹環(huán)保公司和華鑫達(dá)環(huán)保公司等環(huán)境污染第三方治理企業(yè)未開展安全監(jiān)管工作，履行“三管三必須”不到位

深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局

統(tǒng)籌安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不到位

對(duì)生態(tài)環(huán)境部門履行環(huán)保設(shè)施和環(huán)境污染第三方治理企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的協(xié)調(diào)、督促工作不力

對(duì)電鍍企業(yè)及高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)企業(yè)安全監(jiān)管工作重要性認(rèn)識(shí)不足

指導(dǎo)寶安區(qū)沙井街道辦事處開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不力

公安機(jī)關(guān)依法對(duì)3名涉嫌犯罪的有關(guān)責(zé)任人采取了強(qiáng)制措施，并移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。具體包括：華鑫達(dá)環(huán)保公司實(shí)際負(fù)責(zé)人蔣建華，華鑫達(dá)環(huán)保公司臨時(shí)雇請(qǐng)的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人劉億洲，眾禹環(huán)保公司運(yùn)營部部長(zhǎng)、聯(lián)昇公司廢水處理站清理工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人吳官成。深圳市相關(guān)部門依法對(duì)華鑫達(dá)環(huán)保公司、眾禹環(huán)保公司、聯(lián)昇公司等3家單位，以及華鑫達(dá)環(huán)保公司法定代表人蔣和艷，眾禹環(huán)保公司法定代表人、總經(jīng)理吳渤，聯(lián)昇公司法定代表人、總經(jīng)理葉佳明等3名人員實(shí)施行政處罰。事故調(diào)查組按規(guī)定將調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委、政府及有關(guān)部門公職人員履職方面存在的問題等線索及相關(guān)材料，移交廣東省紀(jì)委監(jiān)委和深圳市紀(jì)委監(jiān)委追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)廣東省紀(jì)委常委會(huì)會(huì)議研究決定，由深圳市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)共對(duì)3個(gè)責(zé)任單位及13名公職人員進(jìn)行了追責(zé)問責(zé)。具體如下：

深圳市寶安區(qū)沙井街道辦事處，履行安全生產(chǎn)監(jiān)督職責(zé)不力，被責(zé)令作出書面檢查。

深圳市生態(tài)環(huán)境局寶安管理局，未有效督促涉事企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)作業(yè)要求，被責(zé)令作出書面檢查。

深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局，未落細(xì)落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管舉措，被責(zé)令作出書面檢查。

馬  明，深圳市寶安區(qū)沙井街道黨工委書記，落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)防控和安全隱患整治領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，被責(zé)令作出書面檢查。

張  曙，深圳市寶安區(qū)沙井街道黨工委副書記、辦事處主任，落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)防控和安全隱患整治領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，被給予誡勉處理。

潘曉峰，深圳市寶安區(qū)沙井街道黨工委委員、應(yīng)急管理辦公室主任，落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)防控和安全隱患整治領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，被給予誡勉處理。

李慶峰，深圳市寶安區(qū)沙井街道應(yīng)急管理辦公室專職副主任，未組織工作人員有效督促涉事企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，被給予黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

曾韶強(qiáng)，深圳市寶安區(qū)沙井街道應(yīng)急辦?；M組長(zhǎng)，未有效督促涉事企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，被給予黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

邱  南，深圳市寶安區(qū)沙井街道應(yīng)急辦?；M工作人員，未有效督促涉事企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，被給予政務(wù)記過處分。

趙勝軍，深圳市生態(tài)環(huán)境局寶安管理局黨組書記、局長(zhǎng)，對(duì)涉事企業(yè)安全生產(chǎn)突出問題失管失察負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，被責(zé)令作出書面檢查。

林  瀚，深圳市生態(tài)環(huán)境局寶安管理局黨組成員、副局長(zhǎng)，對(duì)涉事企業(yè)安全生產(chǎn)突出問題失管失察負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，被給予誡勉處理。

伍志剛，深圳市生態(tài)環(huán)境局寶安管理局執(zhí)法監(jiān)督科科長(zhǎng)，對(duì)涉事企業(yè)安全生產(chǎn)突出問題失管失察，被給予黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

張  娟，深圳市生態(tài)環(huán)境局寶安管理局沙井所所長(zhǎng)，督促涉事企業(yè)落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)防控措施并開展安全隱患排查治理工作不力，被給予黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

朱  銳，深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局黨委書記、局長(zhǎng)，落實(shí)統(tǒng)籌安全生產(chǎn)監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，被責(zé)令作出書面檢查。

潘  琪，深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局黨委委員、副局長(zhǎng)，落實(shí)統(tǒng)籌安全生產(chǎn)監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，被責(zé)令作出書面檢查。

鄧宇達(dá)，深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管科科長(zhǎng)，未落細(xì)落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管舉措，被給予政務(wù)記過處分。

事故相關(guān)企業(yè)

報(bào)告顯示，涉事廢水處理站的產(chǎn)權(quán)單位為深圳市聯(lián)昇線路科技有限公司（簡(jiǎn)稱“聯(lián)昇公司”）；深圳市眾禹環(huán)?？萍加邢薰荆ê?jiǎn)稱“眾禹環(huán)保公司”）是涉事廢水處理站的承包運(yùn)營單位，是涉事廢水處理站生化池清理工程的發(fā)包單位；深圳市華鑫達(dá)環(huán)?？萍加邢薰荆ê?jiǎn)稱“華鑫達(dá)環(huán)保公司”）是涉事廢水處理站生化池清理工程的承包單位。

聯(lián)昇公司2021年與眾禹環(huán)保公司簽訂合同，將公司的廢水處理系統(tǒng)日常運(yùn)營全權(quán)委托給眾禹環(huán)保公司。2022年12月初，眾禹環(huán)保公司計(jì)劃升級(jí)改造廢水處理站生化系統(tǒng)，12月12日，眾禹環(huán)保公司與與華鑫達(dá)環(huán)保公司簽訂《環(huán)境污染清理工程施工合同書》，將聯(lián)昇公司廢水處理站生化池清理工程發(fā)包給華鑫達(dá)環(huán)保公司。

事故發(fā)生經(jīng)過

2022年12月14日，華鑫達(dá)環(huán)保公司進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，將厭氧池的污水抽走，用吸污車抽取池底污泥。

16日，劉億洲進(jìn)場(chǎng)，后其他臨時(shí)雇請(qǐng)人員徐海波、張有五等陸續(xù)到場(chǎng)作業(yè)。作業(yè)期間，聯(lián)昇公司車間投訴氣味太大，華鑫達(dá)環(huán)保公司決定暫停厭氧池作業(yè)，改為先處理好氧池。因新冠病毒感染影響，部分工人不時(shí)更換。

19日，李光業(yè)建立“清池污泥溝通群”（系原名，以下簡(jiǎn)稱“微信群”）用于清淤作業(yè)工作溝通，聯(lián)昇公司安全部與環(huán)保部人員、眾禹環(huán)保公司吳官成和華鑫達(dá)環(huán)保公司蔣建華、劉億洲、蔣武平等均被拉入微信群。

20日上午，開始好氧池內(nèi)填料清理，聯(lián)昇公司安全部李光業(yè)、文虎云在作業(yè)人員下池前到現(xiàn)場(chǎng)檢查。

23日下午，華鑫達(dá)環(huán)保公司采用大功率吸污泵抽取好氧池的污泥。

24日8時(shí)22分許，華鑫達(dá)環(huán)保公司劉億洲、馮中畔、耿大桂等8人開始對(duì)聯(lián)昇公司廢水處理站2#好氧池實(shí)施清淤。因氣味重，10時(shí)前，華鑫達(dá)環(huán)保公司暫停清淤作業(yè)，在廢水處理站靠近車間位置用尼龍彩條布部分圍蔽后，于13時(shí)55分許繼續(xù)清淤。14時(shí)許，聯(lián)昇公司文虎云在廢水處理站檢測(cè)發(fā)現(xiàn)硫化氫濃度最高達(dá)73ppm，并將檢測(cè)數(shù)據(jù)上傳微信群。劉億洲通過微信向蔣建華匯報(bào)，蔣建華微信回復(fù)“看情況帶（系筆誤，應(yīng)為“戴”）呼吸機(jī)”“時(shí)刻測(cè)下下面氣體動(dòng)態(tài)”。眾禹環(huán)保公司吳官成自述因新冠病毒感染癥狀較重，未留意微信群內(nèi)關(guān)于硫化氫濃度超標(biāo)信息，吳渤對(duì)硫化氫濃度超標(biāo)不知情。14時(shí)30分許，文虎云要求華鑫達(dá)環(huán)保公司暫停清淤作業(yè)，商定次日（周日)聯(lián)昇公司車間放假時(shí)再繼續(xù)清淤。聯(lián)昇公司李光業(yè)自述因23日感染新冠病毒，24日未及時(shí)注意到微信群內(nèi)硫化氫氣體濃度超標(biāo)信息，25日上午8時(shí)41分看到信息后提醒“抽泥的時(shí)候經(jīng)常測(cè)一下，數(shù)據(jù)異常的話帶（系筆誤，應(yīng)為“戴”）上呼吸機(jī)”。華鑫達(dá)環(huán)保公司、眾禹環(huán)保公司、聯(lián)昇公司對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)、存在的事故預(yù)兆，均未采取有效的防范措施。

25日上午8時(shí)許，劉億洲等8名工人到達(dá)聯(lián)昇公司廢水處理站。其中，馮中畔、耿大桂在2#好氧池內(nèi)清淤，劉億洲、蔣武平和張華磊在池上監(jiān)護(hù)；張有五和魯亞在4#好氧池內(nèi)切割鋼筋，徐海波在池上監(jiān)護(hù)。15時(shí)許，馮中畔、耿大桂由廢水處理站2#好氧池轉(zhuǎn)到3#好氧池內(nèi)，用高壓水槍沖洗池底，通過吸污泵抽取污泥污水。15時(shí)20分許，馮中畔在3#好氧池內(nèi)沖洗池底淤泥時(shí)突然倒下，在池上監(jiān)護(hù)的劉億洲聽到呼救聲后安排池內(nèi)的耿大桂救援，耿大桂在救援時(shí)暈倒。張華磊聞?dòng)嵑笙鲁鼐仍?，后暈倒在池?nèi)。劉億洲接著讓徐海波叫4#好氧池內(nèi)的張有五和魯亞一起下池救援，張有五和魯亞佩戴防毒半面罩，張有五因撞上池內(nèi)鋼槽造成防毒半面罩脫落而暈倒在池內(nèi)，徐海波下池后很快暈倒在池內(nèi)。

此時(shí)，電工蔣武平聽到呼救，誤判發(fā)生觸電事故，將現(xiàn)場(chǎng)用電設(shè)備（含水泵和風(fēng)機(jī)）斷電后下池參與救援。蔣武平下池前佩戴的長(zhǎng)管呼吸器，救援過程中因呼吸管松脫眩暈倒下。魯亞在池上人員協(xié)助下接連把蔣武平、張有五、徐海波救出。之后，魯亞感到體力不支爬出池口。至此，馮中畔、耿大桂、張華磊仍被困在池里。

事故應(yīng)急處置情況

2022年12月25日15時(shí)20分許，華鑫達(dá)環(huán)保公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員張華磊、張有五、魯亞、徐海波、蔣武平等人先后進(jìn)入3#好氧池進(jìn)行救援，整個(gè)救援過程均未檢測(cè)氧氣及有毒有害氣體濃度，張有五、魯亞佩戴防毒半面罩，蔣武平佩戴長(zhǎng)管呼吸器（未規(guī)范佩戴導(dǎo)致在救援過程中松脫）。上述人員均未能正確使用符合要求的空氣呼吸器或長(zhǎng)管面具等隔離式呼吸保護(hù)器具。此外，蔣武平在救援中因誤判而采取斷電措施，導(dǎo)致通風(fēng)停止。救援人員在未做好自身防護(hù)情況下盲目施救，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

事故發(fā)生后，眾禹環(huán)保公司工作人員于15時(shí)31分報(bào)警。深圳市及寶安區(qū)公安、應(yīng)急管理、消防、醫(yī)院等部門（單位）接報(bào)后，調(diào)派救援力量先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展應(yīng)急救援、醫(yī)療救助。15時(shí)50分，寶安區(qū)消防救援大隊(duì)沙井站救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，組織救援小組隊(duì)員下池搜救，于16時(shí)39分前救出馮中畔、耿大桂、張華磊等3名被困人員。經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，被救出的3名被困人員和先期救出的徐海波均已無生命體征。蔣武平、張有五、魯亞因身體不適送醫(yī)院治療。

附錄：

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